Prévention des overdoses : la position de la Fédération Addiction

a position de la Fédération Addiction a toujours été d’assurer la plus grande accessibilité des Médicaments de Substitution aux Opaciés (MSO) dans les plus strictes conditions de sécurité, complété par une offre d’accompagnement global des personnes qui conjugue prescription du traitement et réponses psychosociales adaptées (conférence de consensus 2004).

Dans ce cadre, nous souhaitons replacer l’évolution récente des overdoses dans l’actuel contexte de rencontre des objets d’addiction :

• Dans une période de crise économique et de dérégulation qui impacte les publics les plus vulnérables, la catastrophe sanitaire actuelle aux USA rappelle que limiter à la seule prescription d’opioïdes la réponse à la souffrance psychique et à l’adversité sociale, qui s’expriment parfois par des douleurs physiques majorées et chroniques, peut être source de dommages secondaires majeurs ;
• La forte évolution sociétale du rapport à la souffrance et à la douleur, comme à la fête et au plaisir, qu’illustrent l’automédication ou les usages de nouveaux produits de synthèse (NPS) ;
• La grande accessibilité des substances, y compris illégales, à l’exemple des achats par internet, des médicaments plus ou moins « régulés », ou encore des cannabinoïdes « promus » pour leurs effets sédatifs ou antalgiques, contraste avec une accessibilité de plus en plus difficile, en revanche, des acteurs de soins de moins en moins présents sur beaucoup de territoires, en médecine de ville, dans les hôpitaux comme dans les CSAPA et CAARUD.

NOS CONSTATS

1. La disponibilité en médecine de ville d’un seul MSO ne permet pas aux médecins généralistes de disposer de l’intégralité des réponses médicamenteuses aux problèmes d’addiction aux opiacés.
2. Les difficultés d’accès au traitement par la méthadone contribue à entretenir les recours des usagers à la méthadone de rue ou au sulfate de morphine, achetés dans les circuits informels hors de tout cadre thérapeutique et de tout suivi, avec des risques élevés d’OD du fait de leur toxicité notamment chez des sujets naïfs ou à la tolérance réduite.
3. L’obligation de s’adresser à un établissement de santé pour initier le traitement par méthadone participe à l’engorgement des files actives qui en rend difficile l’accès et nuit à la diversité des réponses.

NOS PROPOSITIONS

1 – L’ouverture de la primo-prescription de la méthadone à la médecine de ville et la formation à la prescription des MSO et des opioïdes antalgiques

• La Primo-prescription de méthadone en médecine de ville, avec un pré – requis de formation et une liaison formalisée MG, pharmaciens et dispositifs spécialisés en addictologie (services d’addictologie, ELSA et CSAPA) et accompagnée d’un plan de communication rendant visible ce lien acteurs généralistes/acteurs spécialisés pour la prescription des traitements de substitution mais aussi d’opioïdes antalgiques.  Elle faciliterait l’implication des acteurs de la ville tout en garantissant le nécessaire accompagnement.
• Le contexte à l’étranger et la montée des décès par OD dans notre pays, la question récente du « purple drank» (contenant de la codéine) ou des prescriptions de sulfate de morphine hors AMM montrent la nécessité d’une formation des médecins et pharmaciens qui prescrivent et dispensent l’ensemble des traitements opioïdes, y compris à des fins antalgiques Cette dynamique doit inclure la médecine du travail qui reçoit et repère des problématiques de consommations d’opioïdes de manière croissante chez les salariés (liées à des Troubles Musculo-Squelettiques, stress invalidant, automédication pour se détendre…). La médecine de la douleur est donc un acteur important de la réponse (recommandations de la SFETD, Société française étude et traitement de la douleur et de la SFPT, Société française de pharmacologie et de thérapeutique), d’autant que bien souvent en effet, les douleurs chroniques sont corrélées avec une détresse psychique qui est elle-même un facteur de perte de contrôle par rapport à l’usage d’opioïdes.

2 – Une réaffirmation des missions des CSAPA, pour clarifier leur fonction et leur place dans l’agencement des réponses

La réponse aux addiction mobilise trois secteurs professionnels, ville, hospitalier, médico-social et les acteurs de l’auto-support et de la santé communautaire. Chacun a sa spécificité et son utilité en termes de missions et de pratiques, leur complémentarité répondant à la diversification des publics. Il est donc important que chacun assure ses missions centrales et ses pratiques, avec l’objectif de mieux inclure dans l’accompagnement global la diversité des publics qui en relèvent.

Pour les CSAPA, il s’agit de :

• tenir leur rôle d’appui aux acteurs de premier recours notamment pour les cas complexes justifiant non pas exclusivement d’un éventuel réajustement médicamenteux du traitement mais d’un accompagnement transdisciplinaire : désocialisation majeure, pathologies duelles : dépression, anxiété, troubles de la personnalité, stress post traumatique, etc.
• assurer la mission de prescription, de délivrance et de suivi des MSO, sans délais ni procédures inutiles, sur l’ensemble du territoire. Cela nécessite de dépasser les pièges des « faux CSAPA généralistes » qui n’assurent pas la mission « accès aux MSO »
• pour autant, les CSAPA restent des lieux identifiés comme des lieux de soins, et leur accès, même amélioré, restera conditionné par cette fonction centrale qui peut tenir à l’écart des usagers sans projet de soins à tel moment de leur parcours. Cela impose aux CSAPA de continuer à progresser dans des actions de réduction des risques (RDR) de travailler en lien avec les acteurs de l’auto-support afin d’accueillir ces personnes sur la base de leur demande immédiate (dépannage, médicaments injectables…)

3 – L’accès facilité pour les publics vulnérables aux dispositifs de réduction des risques et à la Naloxone

L’accès à ce produit de santé efficace, peu risqué et aisé d’utilisation, doit être facilité pour les publics ciblés, injecteurs actifs (fréquentant notamment les CAARUD) et usagers présentant une réduction de leur tolérance aux opioïdes suite à une période de sevrage : sorties de prison, d’hôpital, de Centres Thérapeutiques Résidentiels, contextes de consommation à risques (squats, contextes festifs). Les propositions d’analyse rapide et fiable des produits devraient aussi être systématisées.

La délivrance de Naloxone doit également s’élargir à l’environnement (amical, familial, etc.) des usagers et aux acteurs de la sécurité publique qui sont souvent les primo-intervenants sur les scènes d’OD. Dans cette perspective, une réflexion sur une adaptation en France des « Good Samaritan laws» pourrait être intéressante pour faciliter l’appel des secours par d’autres usagers témoins d’une OD et qui hésitent à le faire par peur d’être impliqués.

4 – Des mesures dédiées pour réduire les intoxications pédiatriques

Parfois mortelles ces intoxications doivent être prévenues efficacement par un accompagnement des patients utilisant des MSO et qui sont parents d’enfants en bas âge : renforcement de l’information sur l’usage et le stockage des médicaments, conduite à tenir en cas d’intoxication.

5 – Un élargissement de la palette des MSO disponibles (substitution injectable telle que BHD injectable[1], héroïne médicalisée)

La prescription de buprénorphine, dont la marge de sécurité est plus importante que celle de la méthadone, et la diversification des galéniques proposées peuvent contribuer à la baisse des risques d’overdoses  dès lors que la réponse aux risques induits en sera améliorée (contamination infectieuse, overdoses par injection de  comprimés de BHD en association avec des médicaments). L’adaptation des MSO aux modes de consommation des usagers (y compris par voie injectable) réduirait les complications et notamment les overdoses en permettant un meilleur suivi individuel des usagers.

Cette diversification se combine avec l’extension des lieux et pratiques de RDR :

• des espaces de consommations supervisées couvrant l’ensemble du territoire,
• un élargissement des missions des intervenants vers l’éducation aux risques liés à l’injection, la dispensation élargie de naloxone  et formation aux premiers secours.

POUR CONCLURE 

Une politique de prévention efficace des overdoses mortelles se fondera sur plusieurs leviers :

• Former et fédérer l’ensemble des acteurs afin de mieux intégrer l’usage des MSO dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire, à même de garantir l’accessibilité et l’efficacité de ces traitements dans de bonnes conditions de sécurité.
• Renforcer l’auto-support et la santé communautaire, la RDR, tout le monde ne voulant pas se « faire soigner » ou accéder aux « soins » au même moment et sur les mêmes modes.
• Diversifier et rendre accessibles des réponses à la souffrance psychique validées et non exclusivement médicamenteuses, quand douleurs physiques et douleurs morales interagissent dans une circularité morbide auto-amplificatrice.

CONTACT PRESSE

Fédération Addiction
Caroline Prat – Chargée de projet
c.prat@federationaddiction.fr

06 17.40.72.50

[1] Voir l’étude prebupréIV de l’INSERM dont les résultats d’enquête préliminaire à l’évaluation de la Buprénorphine inter veineuses viennent de paraître.