Antoine Canat, médecin généraliste : « En addictologie, les médicaments sont un outil à mettre à sa juste place »
Quels sont les différents médicaments utilisés en addictologie et comment agissent-ils ?
Antoine Canat : La première grande famille est celle des traitements de substitution. Les traitements de substitution aux opiacés sont particulièrement efficaces : ils permettent de réduire les consommations, mais aussi d’apporter du confort et une meilleure qualité de vie. Les traitements de substitution nicotinique reposent sur la même logique pour le tabac même si leur effet est généralement moins spectaculaire.
Nous disposons de médicaments dits « addictolytiques », dont l’objectif est de diminuer l’envie de consommer. Pour le tabac, comme la varénicline, ou pour l’alcool (naltrexone, nalmefene, baclofene)… mais leur efficacité est plus modeste, surtout si on la compare à celle des traitements de substitution aux opiacés. Cela ne signifie pas qu’ils ne servent jamais : il y a des personnes pour lesquelles ils feront réellement la différence.
Il y a aussi le disulfirame, ou Espéral qui ne réduit pas l’envie de boire mais provoque des effets indésirables importants en cas de consommation d’alcool. C’est une forme de traitement aversif qui n’est pas utilisé en première intention. Il peut néanmoins convenir à certaines personnes après l’échec d’autres approches, à condition qu’elles le choisissent et le perçoivent comme un appui à leur démarche. Ce n’est évidemment pas un traitement que l’on peut imposer !
Enfin, certains médicaments habituellement utilisés en psychiatrie ou en neurologie peuvent avoir un effet indirect sur les conduites addictives. En agissant sur l’humeur, le stress, l’impulsivité ou un trouble comme le TDAH, ils peuvent apaiser des difficultés qui entretiennent les consommations. Leur objectif premier n’est pas nécessairement l’addiction elle-même mais leur effet sur la santé mentale peut faciliter l’accompagnement.
Dans votre pratique de médecin, comment ces médicaments sont-ils utilisés ?
On peut proposer assez fréquemment un médicament mais il faut toujours commencer par se demander quelle plus-value il peut apporter dans la situation singulière de la personne. Il ne s’agit pas de prescrire automatiquement parce qu’une addiction a été identifiée : il faut prendre en compte la demande, les attentes, les avantages possibles et les contraintes du traitement.
Dans les troubles liés à l’usage des opioïdes, les traitements de substitution occupent une place centrale : dans ma pratique, je n’ai jamais rencontré de personne souhaitant être accompagnée pour une addiction aux opiacés tout en refusant catégoriquement un traitement de substitution. Ils apportent un tel bénéfice en matière de confort, de stabilité et de qualité de vie qu’il est difficile de travailler sans eux.
Pour l’alcool, le tabac, le cannabis ou les addictions comportementales, la situation est différente. Il est fréquent que des personnes acceptent un accompagnement tout en ne souhaitant aucun médicament. Cela ne m’empêche pas de travailler avec elles. Lorsqu’un traitement pourrait apporter quelque chose, nous évaluons ensemble ses bénéfices, ses inconvénients et la volonté de la personne de l’essayer.
L’un des intérêts de ces traitements est aussi de pouvoir procéder par essais. S’ils n’aident pas suffisamment ou provoquent trop d’effets indésirables, il est généralement possible de les arrêter, de les modifier (adapter la dose ou changer de molécule) ou d’en rediscuter ultérieurement. Le médicament peut améliorer une dynamique, rendre certaines étapes plus accessibles ou soulager une difficulté particulière. Il reste néanmoins un outil parmi d’autres.
À l’inverse, dans quelle mesure les médicaments sont-ils inutiles ou limités ?
En dehors des traitements de substitution aux opiacés, les médicaments disponibles sont souvent d’une efficacité modérée. Il est donc normal que des professionnels aient le sentiment que ces traitements ne fonctionnent pas systématiquement. Mais lorsqu’un médicament aide effectivement une personne, son intérêt devient très concret pour elle.
Les médicaments peuvent aussi représenter une contrainte : effets indésirables, prise quotidienne ou simplement refus de se percevoir comme quelqu’un ayant besoin d’un traitement. Les expériences négatives partagées entre usagers peuvent également freiner l’envie d’essayer. Dans ces situations, une fois la personne informée des enjeux, il faut respecter son choix et pouvoir proposer un accompagnement sans médicament.
Surtout, une addiction ne se résume pas à un mécanisme biologique que l’on pourrait corriger avec une molécule. Même dans le cas des opioïdes, où les traitements sont très efficaces, il ne constitue qu’une partie de l’accompagnement : une fois la situation stabilisée je dirais que parler du médicament occupe seulement 5 % de la consultation. Le reste, c’est parler du contexte social de la personne, de son contexte psychologique, etc.
Dans l’ensemble, la dimension médicamenteuse reste minoritaire dans les accompagnements en addictologie. Le travail passe principalement par le social et le psychologique. Le médicament peut venir soutenir cette dynamique mais il ne remplace ni la relation thérapeutique ni l’accompagnement. Il faut conserver une forme d’humilité sur ce qu’il peut réellement produire.
Quelles sont les limitations réglementaires et pratiques à l’utilisation des médicaments en addictologie ?
La première limite concerne les autorisations de mise sur le marché. Certains médicaments pourraient être utiles dans des indications pour lesquelles ils ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) parce que ce sont des procédures coûteuses et complexes, que les laboratoires n’engagent pas toujours. On sait par exemple que des traitements employés pour réduire l’envie de boire peuvent aussi être intéressants dans certaines addictions comportementales. Si on souhaite prescrire en dehors de ce que l’AMM prévoit, il faut le faire dans un cadre sécurisant, avec une équipe, des collègues ou une direction qui accompagnent.
Le cadre d’exercice limite également l’accès à certains traitements. La méthadone ne peut actuellement être initiée que dans les structures spécialisées et non par un médecin généraliste en ville. C’est aussile cas du Buvidal, une forme injectable à action prolongée utilisée dans l’addiction aux opiacés. Ces règles peuvent devenir paradoxales lorsqu’un médecin ayant une longue expérience de l’addictologie ne peut plus initier un traitement dès lors qu’il exerce uniquement en cabinet.
La même question se pose pour certains psychotropes ou pour les traitements du TDAH : des médecins généralistes peuvent être formés au diagnostic et à l’accompagnement sans avoir le droit d’initier le traitement.
Cela dit, il est légitime de vouloir sécuriser les prescriptions mais la réponse ne devrait pas être uniquement réglementaire. Il faudrait surtout former davantage les professionnels.
Dans la panoplie disponible, existe-t-il des manques ou des traitements accessibles ailleurs mais pas en France ?
La palette française reste limitée, en particulier pour les traitements de substitution aux opiacés. Il serait pertinent de pouvoir proposer de l’héroïne médicalisée à certaines personnes.
D’autres possibilités pourraient être développées, comme la buprénorphine injectable à prises répétées, différente des formes à action prolongée, ou encore l’utilisation de la morphine, sous forme orale ou injectable car ces options correspondent aussi à des pratiques qui existent déjà de manière informelle : certaines personnes écrasent et injectent leurs comprimés de buprénorphine. Proposer un produit conçu pour cet usage permettrait de mieux sécuriser la consommation. Mais cela ne signifie pas qu’il faudrait mettre ces traitements à disposition sans cadre : ils nécessiteraient des protocoles solides, un environnement sécurisé et une protection claire pour les personnes comme pour les professionnels.
Au-delà du nombre de médicaments disponibles, nous manquons également de données permettant de savoir à qui proposer quel traitement. Nous serions probablement plus efficaces si nous pouvions mieux identifier les profils susceptibles d’en bénéficier. La recherche doit encore progresser sur ce point.
Enfin, la formation constitue un manque majeur. Dans les cursus initiaux des médecins généralistes comme des psychiatres, le temps consacré aux traitements des addictions est très faible. Il faudrait apprendre à les manipuler concrètement, mais aussi à expliquer leur efficacité parfois limitée et leur place dans un accompagnement global. Un médicament n’est ni une solution miracle ni un outil inutile : il peut rendre certaines évolutions possibles, à condition d’être proposé à la bonne personne et au bon moment.
