Abstinence : « C’est le choix libre et consenti du patient qui va guider la réussite potentielle d’un projet »
Fédération Addiction : Quand et comment vient une demande de sevrage et d’abstinence ?
May Boumendjel : Lorsqu’une personne pousse la porte du CSAPA avec une demande de sevrage, elle est souvent adressée ou poussée par un tiers : l’entourage familial, parfois un médecin suite à un bilan par exemple, ou même la justice.
L’enjeu est alors d’amener la personne à formuler une demande et un besoin qui lui sont propres. On va la questionner sur son parcours : où est-ce qu’elle en est ? Qu’est-ce qu’elle a tenté ? Qu’est-ce qui a marché ou qu’est-ce qui n’a pas fonctionné ? Qu’est ce qui est recherché dans la consommation (avantages à consommer), quelles sont les conséquences négatives de la consommation (inconvénients à consommer). C’est ce que l’on appelle le travail motivationnel. On va pouvoir faire ressortir les choses bénéfiques que peuvent lui apporter les consommations tout comme les choses néfastes pour l’amener à prendre ensuite une décision. De manière générale, c’est le choix libre et consenti du patient qui va guider la réussite potentielle d’un projet, qu’il s’agisse de réduire les consommations ou de s’abstenir.
Une fois que l’on a travaillé avec le patient, un second enjeu est de travailler avec l’entourage. Car lorsqu’un proche veut à tout prix que la personne arrête de consommer alors que cette personne n’est pas du prête pour le faire, ou que cela n’est pas son objectif, parce qu’elle a plein d’autres besoins, un conflit peut se créer entre la proposition de soin qu’on va faire au patient et la demande du proche. Le risque est que ce dernier perde confiance dans le soin… donc on va essayer de lui faire comprendre ce qu’est l’addiction via ce que l’on appelle la psychoéducation de l’entourage : par exemple en expliquant à l’entourage que l’arrêt de l’alcool d’un coup d’un seul peut être dangereux et parfois mortel s’il est brutal et pas accompagné ou si la personne n’a pas acquis un certain nombre de ressources pour éviter de rechuter.
Fédération Addiction : Est-ce que certaines personnes poussent la porte en ayant déjà pris une décision de sevrage et d’abstinence par elles-mêmes ?
May Boumendjel : Oui bien sûr, il y a des patients qui vont faire un travail tous seuls de préparation ou de motivation, de leur côté, et venir nous voir quand ils se sentent prêts à agir. C’est d’ailleurs un cas clinique que je présente assez régulièrement : un patient qui avait des consommations depuis des dizaines d’années, très sévères, avec des impacts multiples, et qui pour autant, le jour où il a toqué à la porte du CSAPA, était prêt à agir. Même s’il y avait des choses sur lesquelles il fallait tout de même travailler en terme de confiance en lui ou de lien aux autres, il était prêt à mettre en œuvre des actions. Et à partir du moment où il est venu, il s’est sevré, il n’a plus jamais reconsommé ou en tous cas très peu et il n’a cessé de progresser dans le sens de l’arrêt.
Mais pour d’autres patients, les demandes d’arrêt arrivent souvent après plusieurs tentatives de maitrise de consommation qui ont échoué.
Fédération Addiction : Quand on a un patient qui est prêt, qui formule cette demande de sevrage, comment ça se passe ? Est-ce qu'une hospitalisation est toujours nécessaire ?
May Boumendjel : Les modalités vont dépendre des produits et de l’intensité des symptômes de sevrage. Les seuls produits pour lesquels le sevrage peut être mortel (delirium tremens, crises d’epilepsie, coma…) sont l’alcool, les benzodiazépines et les anti-épileptiques. On va donc préconiser l’hospitalisation pour le sevrage de ces classes de produits si les patients ont déjà eu des symptômes de sevrage. Tous les produits qui vont agir sur ce qu’on appelle le système GABA [NDLR : mécanisme du cerveau qui freine l’activité nerveuse et que certaines substances influencent] nécessitent d’être vigilant par rapport aux symptômes de sevrage.
Ceci étant dit, tout le monde n’a pas les mêmes symptômes. Pour une même addiction, par exemple à l’alcool, il existe des personnes qui n’auront pas de symptômes de sevrage physiques et d’autres pour qui ils seront très importants et très intenses. Si la personne a déjà eu des symptômes de sevrage graves, un delirium tremens, ou qu’il y a de l’épilepsie dans son parcours, on ne peut pas faire de sevrage en ambulatoire car c’est trop dangereux.
Cependant, quand il y a des faibles symptômes de sevrage, comme des légers tremblements, on peut proposer des sevrages en ambulatoire. Cela nous arrive fréquemment de prendre un patient en sevrage ambulatoire sur 15 jours où il vient quotidiennement, où on va accompagner au sevrage, avec l’ajustement de certains traitements par benzodiazepine, en aidant à réguler l’anxiété, le sommeil, tout ce qui au quotidien participe à se sevrer. On accompagne aussi les personnes dans la recherche des facteurs de risques et des facteurs protecteurs ou des alternatives a la consommation. On a aussi la possibilité de solliciter des professionnels qui vont faire les sevrages à domicile. On a par exemple un partenariat avec un prestataire de santé qui dépêche des infirmiers à domicile pour faire des suivis et propose également des accompagnements téléphoniques avec des infirmiers spécialisés en addictologie.
Pour le sevrage d’autres produits que l’alcool et les benzodiazépines, l’hospitalisation n’est pas obligatoire mais peut être proposée, par exemple s’il y a un besoin de rupture avec le milieu habituel ou s’il y a eu des essais infructueux de sevrage à domicile car la personne est vraiment trop ancrée dans des choses qui sont devenus automatiques ou s ‘il y a des troubles cognitifs (toxicité des produit) qui empêchent la réussite de sevrage. Dans ce cas, l’hospitalisation va les éloigner du produit pour que leur cerveau se « requinque » et qu’ils puissent plus facilement s’abstenir derrière ou réduire les consommations. Car si leur cerveau n’est pas encore totalement rétabli, ils risquent de reconsommer beaucoup plus facilement.
Fédération Addiction : À quel moment considère-t-on qu’une personne est sevrée ?
May Boumendjel : Dès qu’il y a un contrôle de consommation et qu’on n’a plus du tout de conséquences sur la vie quotidienne, avec une rémission de plus d’un an de toute la symptomatologie. Donc pas de craving, pas de perte de contrôle, pas de conséquences, pas de consommation continue… Là on peut parler de rémission et espacer des rendez-vous. Cependant, comme c’est une pathologie chronique, il peut y avoir des rechutes à n’importe quel moment. Il y a des gens qui ont arrêté de consommer complètement pendant 10 ans et qui pour autant à un moment donné, recommencent. Donc c’est un enjeu de vigilance pour les patients qui doivent apprendre ce qu’est leur pathologie, leur addiction, comprendre que même s’il y a la plus grande volonté du monde, il y a un truc qui a été inscrit au niveau de leur corps, de leur mémoire, de leur habitude, qui peut faire qu’en prenant juste une cigarette par exemple, on peut reprendre le paquet dès le lendemain. Cet apprentissage peut se faire soit en participant à des groupes d’associations de patients soit dans des groupes de prévention de la rechute, ou en suivi psychothérapeutique individuel.
Fédération Addiction : Une fois que le sevrage est effectif, qu’on ne consomme plus pendant un certain temps, est-ce possible de revenir à une consommation contrôlée ?
May Boumendjel : C’est assez complexe je pense, mais y a des gens qui peuvent revenir à un contrôle de consommation après quelques années sans rechuter. Mais ce sont des personnes que l’on ne voit pas, puisqu’elles ne reviennent pas au CSAPA ! Tous ceux que je vois, malheureusement, ce sont ceux qui rechutent, parfois sévèrement.
Ce que j’observe tout de même, et cela va dans le sens des études qui ont pu être faites notamment par l’équipe de l’hôpital Paul-Brousse avec Aubin Henri-Jean (professeur en addictologie dans le service d’Amine Benyamina), c’est que quand on pose la question au départ à un patient, il va plutôt de manière intuitive demander d’abord le contrôle de la consommation avant de demander l’abstinence. Et pour certains cela va marcher et pour d’autres non. Donc dans un second temps, ces derniers reviennent en disant : « En fait pour moi ce n’est pas possible et donc finalement, docteur, on va plutôt partir sur de l’abstinence ».
Fédération Addiction : Dans quelles situations proposez-vous des orientations vers les communautés thérapeutiques suite au sevrage ?
May Boumendjel : On va y penser pour des personnes qui ont déjà tenté des post-cure courtes et ont rechuté et qui ont donc besoin de s’inscrire dans un temps long. D’autres patients ont des difficultés à revenir dans leur milieu usuel et ont besoin d’un changement de milieu pour continuer à se rétablir.
On peut aussi proposer des communautés thérapeutiques, des appartements thérapeutiques dans le cas de personnes précaires, pour les aider à une réinclusion sociale et socioprofessionnelle. Ce sont des éléments qui sont, au-delà de l’abstinence éventuelle, importants pour le rétablissement et qui prennent du temps à reconstruire.
