Actal n°12, mai 2013 – Parcours de soin : l’usager au coeur de l’articulation des pratiques et des acteurs

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actal12_articulationLe numéro 12 d’Actal, Cahiers thématiques est consacré à l’articulation des acteurs du soin et de la santé.

Edito d’Alain Morel, Psychiatre, Directeur Général d’Oppelia, administrateur de la Fédération Addiction

« Il est toujours instructif d’observer comment les mots acquièrent, au fil de leur histoire et de leurs usages, des significations diverses : celles pour lesquelles on les utilise sciemment et d’autres, apparemment sans lien, mais qui « parlent » pourtant de ce dont
il est question, souvent à notre insu. L’intérêt de l’étymologie est précisément que cela n’échappe pas à notre conscience pour mieux penser notre sujet.
Il en est ainsi du verbe articuler et du substantif articulation, utilisés dans le titre de ce numéro d’Actal au sens anatomique et physique de « joindre de façon fonctionnelle » (les acteurs de soin), mais qui portent aussi, historiquement, une signification de « formuler clairement une pensée, une hypothèse ». Cette signification seconde peut paraître à première vue étrangère aux propos de tous les articles (le mot article est aussi de la même racine…). En réalité cette double signification, cette dialectique, est au coeur de ces pages et, plus largement, au coeur de l’addictologie : mettre en lien des dimensions humaines et/pour définir la souffrance qu’il s’agit de soulager, coordonner des actions et des acteurs autour de/avec un sujet qui, en même temps, a besoin de s’affirmer… Coordonner les acteurs de soin, mais dire aussi de quoi on soigne et comment ?

Articuler est dans les « gènes » de l’addictologie
Le thème de « l’articulation des acteurs du soin », s’il est indéniablement actuel et crucial, n’est finalement qu’une nouvelle formulation, une nouvelle étape de la réflexion, dans l’histoire des toxicomanies et des addictions. Car toute cette histoire peut se résumer dans la ré-interrogation permanente autour du double impératif de relier des éléments entre eux et d’énoncer des hypothèses partageables pour agir.
Cette ré-interrogation, nous la retrouvons d’abord dans l’éternelle recherche des limites du périmètre de ce dont il est question. Rappelons que le mot toxicomanie est venu à la fin du XIXe pour sortir des fausses pistes qu’engageaient les cloisonnements entre catégories de diagnostics et de cliniques en fonction des drogues consommées (morphinomanie, cocaïnomanie, éthéromanie…).
L’addiction et l’addictologie sont venues un siècle plus tard redessiner les contours et les points communs de l’objet, d’abord en incluant drogues licites et illicites, puis en y intégrant des comportements « sans drogue » dont les limites sont aujourd’hui très incertaines.
La même ré-interrogation dialectique revient plus tard, dans la recherche de la définition de l’addiction et de l’identification des facteurs qui peuvent mener à l’emprise d’un comportement sur la vie d’un sujet jusque dans son identité.
Cela conduisit, au milieu du XXe siècle, à l’avènement du modèle bio-psychosocial. Ce modèle que l’on retrouve aussi bien dans le triptyque de la toxicomanie d’Olievenstein que dans celui du système écologique de l’alcoolisme selon Fouquet : ces phénomènes sont multifactoriels et mettent en jeu l’individu, la substance dans son contexte. Un modèle multi varié qui fonde encore nos pratiques, beaucoup des auteurs le réaffirment dans les textes qui suivent. Un message à la fois transdisciplinaire et humaniste dont la Fédération Addiction est porteuse depuis ses origines.
Si nous regardons notre histoire, celle de l’alcoologie comme celle de l’intervention en toxicomanie, celles de la réduction des risques ou de l’addictologie, nous ne pouvons que le constater : leurs naissances – et nos identités professionnelles – ont été elles-mêmes le fruit de rapprochements et de nouvelles coopérations. À chaque fois, une alliance se noue ou se renoue entre militants sociaux et citoyens, usagers engagés (ou « groupes d’anciens buveurs ») et professionnels acceptant de prendre le risque de se mettre quelque peu en marge de leur spécialité.
Le premier enseignement à tirer est qu’il est essentiel de travailler et de s’impliquer, nombreux et divers, autour de la question et de l’objet addiction, tout simplement parce que la réalité même de l’addiction l’impose.
Le second enseignement peut se résumer ainsi : mieux chacun trouve sa place dans « le dispositif » en complémentarité des autres, mieux le système fonctionne. Un équilibre jamais totalement acquis, et par conséquent régulièrement à questionner et reconstruire.

S’articuler, pourquoi faire et comment faire aujourd’hui ?
La diversité et la complexité des réseaux d’acteurs qui interviennent aujourd’hui dans le « champ » des addictions sont à l’image des problématiques que l’on y rencontre : précarité, pathologies psychiatriques, psycho-traumatismes, souffrances familiales, complications somatiques, stigmatisation, isolement social, délinquance, difficultés d’accès aux soins, aux droits, à l’insertion économique, à la culture…
Comment les professionnels de domaines aussi différents que l’éducation, l’insertion et l’action sociale, la justice, les politiques locales, la prévention et la promotion de la santé, la psychologie et les psychothérapies, la médecine et la pharmacie, la sociologie et la psychosociologie (liste non limitative), peuvent-ils travailler ensemble et intervenir sur une question comme l’addiction ? Quelle place y trouvent les usagers et l’usager en tant que personne ?
Intégrer, mettre en réseau, coordonner, collaborer… Cela se conçoit et se pratique à tous les niveaux et dans tous les aspects de l’addictologie. Dans le domaine clinique et thérapeutique, à travers des modèles et des traitements qui articulent des compétences depuis le « prendre soin » jusqu’aux protocoles de traitement les plus spécifiques. Des exemples sont donnés, à travers notamment les réseaux de soin, les microstructures, la mise en place (prochaine) d’un dispositif de primoprescription de la méthadone en médecine de ville, des programmes thérapeutiques ambulatoires ou résidentiels comme celui de « l’accompagnement à la gestion expérientielle de l’addiction », etc.
C’est aussi le cas dans le domaine de la prévention et de l’intervention précoce qui constitue une véritable « science du partenariat » pour augmenter les compétences collectives.
Il était important de faire l’état des lieux des pratiques et expériences, pour continuer de les rendre plus fonctionnelles, mieux adaptées aux besoins des usagers et des professionnels. C’est ce à quoi veut contribuer la Fédération Addiction en consacrant l’un de ses dossiers prioritaire à « l’articulation des acteurs du soin » : pour travailler collectivement et concrètement à ce que chacun trouve sa place dans un ensemble cohérent dont tous les éléments sont en évolution.
Mais cette évolution ne se limite pas à un débat entre professionnels. Devant nous se profile en effet un enjeu de transformation profonde de nos regards et de nos pratiques, celui de la reconnaissance des savoirs expérientiels des usagers, sur les soins, la prévention, la réduction des risques, et de leur articulation avec les savoirs des professionnels. Des professionnels (nous) qui doivent (ré)apprendre parfois à ne plus faire pour l’autre, mais à ne faire qu’avec l’autre. »

Au sommaire de ce numéro

Médico-social, ville, sanitaire, réseaux : améliorer l’articulation entre les acteurs en addictologie – Dominique Meunier / Emma Tarlevé
La transdisciplinarité en question : une expérience collaborative de soins résidentiels – Naïra Meliava
Au Québec : favoriser l’intégration des services aux personnes toxicomanes – Michel Landry / Serge Brochu / Catherine Patenaude
L’approche systémique des addictions – Dr Jean-Michel Delile
Panorama et enjeux des réseaux d’addictologie – Maryline Teisseire / Anne-Marie Brieude / Didier Bry
Le généraliste au coeur de la nuée des acteurs de soins en addictologie – Dr Dominique Jourdain de Muizon
Promouvoir la primo-prescription de Méthadone en médecine ambulatoire – MG ADDICTIONS
Un réseau contre l’isolement des professionnels (Interview)
Une équipe pluri-professionnelle au cabinet du médecin généraliste regroupée en pôles de santé : les microstructures médicales – Danièle Bader-Ledit/Dr François Brun/Dr George-Henri Melenotte
Hôpital : savoir faire les liaisons (Interview)
Institut du Cancer de Montpellier : une expérience d’articulation des acteurs de soins autour du tabac – Dr Anne Stoebner-Delbarre
Injection à moindre risque : le pharmacien acteur de santé au sein de la cité – Nicolas Bonnet/Lionel Sayag
Regards croisés – En Bourgogne et en Centre, l’articulation au service de l’intervention précoce – Christine Tellier/Catherine Delorme
Un chez soi d’abord : l’articulation des acteurs et des pratiques à tous les niveaux – Martine Lacoste/Catherine Péquart
Prison : la santé dedans et dehors (Interview)